Title: Az
Author: Axel
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Az. : ... IHR Zeichen..........                                                                  Köln, den ............
 
	            Ihr Name 	
                                                                                                                Ihre Straße  Nr. 
                                                                                                                P L Z        Köln
	                                        
                                                                                                              Tel.:      Ihre Nummer
                                                                                                              Fax.:     Ihre Nummer
                                                                                                              Mobil:   Ihre Nummer

An den
Oberstadtdirektor 
Amt für  öffentliche Ordnung
—	Bußgeldstelle —  
                                                                                                                                                                         
  Ottmar-Pohl-Platz 1
          51103 Köln

  Fax: 221-21825

Betr.:	Verkehrsordnungswidrigkeit

Hiermit teile ich folgende Verkehrsordnungswidrigkeit
zur Ahndung mit:

amtliche(s) Kennzeichen       

Fabrikat(e)  
                                                                             
Tattag(e)
         
Uhrzeit(en) (von—bis) 

 Tatort(e)        

Tatbestand:   

   
 
   Beweismittel     Eigene Beobachtung + Lichtbilder

                                                    
                                                                                       
	Zeugen         Selbst
.........................................................................................................................................................................................                                                                               

Es ist mir bekannt, dass ich in der vorstehenden Sache als Zeuge benannt werden kann.

                                                                                                                                                                   ..........................................
                                                                                                                                                                              (Unterschrift)